Visão sistêmica contemporânea do homem.
O sistema nervoso tradicionalmente tem sido apresentado como uma estrutura hierarquizada em: entradas/processamento/saída. Entradas sensoriais e saídas motoras foram como nos ensinaram. Hoje se vê o sistema nervoso como um construtor ativo da atividade, que evolui e aprende padrões de atividade mais do simplesmente computá-los. Como tal, não é um recipiente passivo da informação, mas um construtor de uma experiência de dor.
A TEORIA DA NEUROMATRIZ, Melzack (1999)
Proveu uma visão moderna da complexidade e da responsabilidade do sistema nervoso na construção de programas neurais da neuromatriz, que determinam uma neuroassinatura individual dependente de influencias genéticas e sensoriais, que determinam sua assinatura sináptica, esta rede neural é difusamente distribuída e inclui componentes paralelos somatosensitivos, límbicos e tálamo-corticais.A neuroassinatura individual (padrões de impulsos nervosos de dimensões temporais e espaciais variáveis) é quem determina as qualidades particulares e outras propriedades da experiência e do comportamento da dor. A aprendizagem influencia os aspectos subjetivos, comportamentais neurofisiológicos e bioquímicos da dor.
De acordo com Melzack, entradas cognitivo-avaliativas, sensorial-discriminativas e motivacional-afetivas constroem ao longo do tempo de vida nossa neuroassinatura que se manifestará através de uma percepção da dor como uma experiência multidimensional, desencadeamento de respostas homeostásicas individualizadas e com respostas comportamentais particulares. Um ano após a publicação do trabalho de Melzack, McEwen publicou na Neuropsychopharmacology um artigo em que definia que a homeostasia se aplica a um grupo limitado de sistemas imbuídos em manter a essência do meio interno. A manutenção da homeostasia é o controle dos processos internos verdadeiramente necessários para a vida, tais como a termoregulação, gases sanguíneos, ácido-base, níveis de fluidos, níveis de metabolitos e pressão sanguínea. Neste contexto a homeostasia não contribui para a adaptação, mais do que isso, a adaptação protege a homeostasia. A resposta de estresse existe para manter a homeostasia. Outra mudança na visão sistêmica contemporânea do homem nos lembra que a dor não pode ser considerada um fenômeno puramente neural. Embora padrões complexos de ativação cerebral sejam uma parte do processo de onde a dor emerge, a dor reflete muito mais do que a ativação do tálamo, córtex somatosensorial e várias estruturas límbicas. Duas características frequentemente ignoradas da dor são: 1. A consequência subjetiva do trauma sensorial é inerente multimodal, e tipicamente inclui integradas modalidades sensoriais visuais, sinestésicas e entéricas bem como a sinalização noxiosa e 2. Trauma tecidual ocorre contra um cenário de consciência corporal global que abrange estados neurais, endócrinos e imunes interdependentes.
Três sistemas interdependentes contribuem para a preservação da homeostasia quando uma lesão ocorre: neural, endócrino e imune. Respostas adaptativas envolvem uma substancial atividade autonômica e a conectividade de mensageiros humorais. O termo adequado para a reação adaptativa, fisiológica, protetora e coordenada, a serviço da homeostasia, é alostasia. A alostasia garante que os processos que a homeostasia permaneçam dentro de um intervalo normal. O estresse é o processo que monta respostas alostásicas a desafios que ocorrem no ambiente externo ou interno. Os estressores podem ser de diferentes categorias e possuem 3 características primárias: intensidade, duração e frequência. O impacto de um estressor é a magnitude da resposta que desencadeia. O impacto envolve mediação cognitiva porque é ele é função da previsibilidade e controlabilidadade do estressor. A Alostasia é a essência da resposta de estresse e o custo para o corpo seja numa situação de resposta extrema a desafios agudos ou a desafios menores por longo tempo se chama carga alostásica. Os principais elementos de linguagem que este supersistema utiliza são peptídeos, hormônios, neurotransmissores, endocanabinoides e citocinas. São substâncias pleiotrópicas (exercem diferentes efeitos dependendo do contexto). A circulação, a difusão e a migração são alguns dos processos de transmissão da informação. Embora cada indivíduo seja um sistema, ele está dentro de um sistema maior que o influencia. Na presença de estressores psicossociais, respostas de estresse agudo podem falhar na resolução adequada levando a desordens crônicas. Algumas condições de dor crônica e desordens multisintomáticas relacionadas derivam da desregulação deste supersistema. Há diferenças individuais e os indivíduos são vulneráveis à desregulação e disfunção em sistemas orgânicos particulares devido a interações únicas de fatores genéticos, epigenéticos e ambientais, e às experiências prévias que caracterizam cada pessoa.
O sistema psicossocial que cerca o individuo é uma fonte potencial de estressores que demanda resposta alostásica superior e além daquela produzida pela lesão. Normalmente um paciente típico com dor crônica tem problemas médicos relacionados com um ou mais eventos históricos estes problemas limitam as opções de trabalho e as interações sociais normais, resultando em problemas financeiros, isolamento social e perturbações familiares, tais processos compreendem o que se chama constelação de estressores explícitos. A historia passada e as memórias do paciente, junto com o pensamento negativo, compreendem a constelação de estressores implícitos. O pensamento catastrófico é a tendência a enquadrar cada problema num cenário pior que a realidade. Esta tendência ao pensamento negativo ocorre devido a ansiedade sobre seus problemas explícitos. O pensamento negativo se torna o próprio estressor. Além do mais torna difícil a relação com pessoas que oferecem apoio social e médico. Frequentemente, problemas sociais e a sensação de ser uma vítima geram raiva, a qual complica as relações de trabalho e familiares, e exacerba a constelação de estressores explícitos.
Na acupuntura neurofuncional o território de estimulação é todo o sistema nervoso sensitivo que abrange a pele, o tecido conetivo, os músculos e o periósteo e o método de seleção das estruturas anatômicas a serem agulhadas obedece primariamente uma definição de categorias de objetivos neuromodulatórios que dependem do grau de repercussão sistêmica alcançado pelo agulhamento. Estes procedimentos dependem em suma das aferências sensoriais, e por meio delas desencadeiam-se respostas modulatórias diretas no sistema nervoso central e indiretamente nos subsistemas interdependentes endócrino e imune. Devemos, assim, focarmos um pouco mais nas vias neurais.
Um modelo compreensivo de todos os estados dolorosos precisa incluir fatores periféricos e centrais. Embora todos os estados dolorosos provavelmente envolvam todos os mecanismos, em alguns, a dominância de um deles pode se mostrar óbvia. Historicamente os médicos sempre tentaram categorizar as apresentações sindrômicas de seus pacientes para reduzir o caos clínico para tentar melhor adequar uma gama de sinais e sintomas a um tipo de tratamento. Não devemos depreciar a primeira tendência a focar o tratamento na queixa de dor, pois a dor é a “coisa” que o paciente nos traz para ser explicada, melhorada ou manejada e nós precisamos saber alguma coisa sobre todo o processo e suas fontes para a tomada de decisão. Poderia se dizer que um foco maior na dor é necessário inicialmente para o diagnóstico e para desenvolver uma relação médico-paciente, mas “a dor” como ponto de referência perde progressivamente a sua importância no manejo subsequente. Além do mais, o modelo de lesão tecidual não explica por que entre dez e catorze por cento da população das sociedades ocidentais industrializadas sofrem de dor persistente, nem explica por que raízes nervosas comprimidas são identificadas numa autopsia, enquanto em vida não havia queixas de dor. Por isso o Modelo Patológico falha em prever a evolução da dor. Muitas vezes há uma relação direta dos sintomas com comprovação de alterações patológicas compatíveis, tais como no Diabete Mélito, na Artrite Reumatóide e em algumas compressões radiculares. Outras vezes, intervenções tais como drogas, cirurgia, encadeamentos de exercícios terapêuticos, acupuntura neurofuncional são capazes de sustar a evolução dos sintomas. Em outros casos não se evidenciam sinais comprováveis de patologia e há uma florida apresentação de sintomas, o que é o típico padrão dos distúrbios funcionais, que aguarda evolução na pesquisa dos mecanismos fisiopatológicos e que apresenta alguma esperança com abordagens neuromodulatórias como o agulhamento com embasamento neurofuncional. Por fim há os casos em que detectam-se sinais de uma patologia e o paciente não apresenta sintomas de dor, o que é uma interessante evidência de que a presença de alterações morfológicas tais como protrusões ou herniações discais e até compressões neurais nem sempre são relacionadas à presença de sintomas. Conclusões: 1. Expectativa e otimismo quanto à evolução merece ênfase devido à falta de uma permanente correlação entre evolução e presença de patologia; 2. O real significado de um achado patológico deve ser explicado aos pacientes. Por exemplo, uma degeneração discal é uma alteração normal do envelhecimento e não necessariamente uma lesão; 3. O médico deve estar alerta de que os modelos de tomada de decisão clínica precisam ser baseadas mais no reconhecimento dos mecanismos geradores de dor e no estado de saúde dos tecidos.
Historicamente os médicos sempre tentaram categorizar as apresentações sindrômicas de seus pacientes para reduzir o caos clínico para tentar melhor adequar uma gama de sinais e sintomas a um tipo de tratamento. Não devemos depreciar a primeira tendência a focar o tratamento na queixa de dor, pois a dor é a “coisa” que o paciente nos traz para ser explicada, melhorada ou manejada e nós precisamos saber alguma coisa sobre todo o processo e suas fontes para a tomada de decisão. Poderia se dizer que um foco maior na dor é necessário inicialmente para o diagnóstico e para desenvolver uma relação médico-paciente, mas “a dor” como ponto de referência perde progressivamente a sua importância no manejo subsequente.
Respostas motoras à dor e ao estresse incluem fraqueza, espasmo ou tensão, alterações nas expressões faciais e tom de voz, desequilíbrios musculares, perda da qualidade e amplitude de movimento, redução na variedade de movimentos selecionáveis (mecanismos de enfrentamento)
Mecanismos de enfrentamento iniciais podem ser úteis na dor aguda e na lesão. Se persistem tornam-se mal-adaptativos e destrutivos para a evolução. Em trabalhos publicados nos últimos 4 anos mostrou-se que pessoas com dor crônica com pensamentos catastrofizantes (Ruminação: Eu não consigo mais continuar.; Essa dor esta me deixando maluco; Não posso mais suportar esta dor.; Essa dor esta me matando.;Preciso tomar remédios para dor.,; Desesperança: Isso nunca vai acabar.; Sou um caso sem esperança.; Não importa o que fizer minhas dores não mudarão.; Quando ficarei pior novamente?) ativam significativamente a neuromatriz da dor além de terem significativa liberação de IL-6.
A ansiedade da dor, representada pelo ciclo movimento-dor- medo de dor- não me movimento, mais do que representar uma desordem psicoafetiva concomitante no portador de dor crônica, na verdade parece ser um sintoma de sensibilidade à ansiedade, o que exige do terapeuta expor o paciente aos fatores geradores da ansiedade, semelhante ao que é realizado na TCC com pacientes com distúrbio do Pânico. Fazemos isso na acupuntura neurofuncional diariamente quando gentilmente manipulamos o paciente nas áreas de dor e principalmente quando ensinamos manobras de relaxamento pós-isométrico, que envolve a movimentação das estruturas geradoras da dor.
Os músculos reagirão aos pensamentos. Influências psicofisiológicas poderosas no comportamento motor incluem medo do movimento, medo de re-lesão e medo da dor.
Otimismo, motivação, métodos apropriados de enfrentamento, entendimento do significado da dor e apoio social protegem, em algum grau, contra os efeitos psicológicos, cardiovasculares, endócrinos e imunes do estresse.
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